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Demande de communication d'un document médical

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FORMULAIRE DE DEMANDE DE COMMUNICATION D'UN DOCUMENT MEDICAL

VOTRE DEMANDE :

Le document demandé concerne un des domaines suivants :*
Je souhaite que le document me soit communiqué par :*

 

DOCUMENT OBLIGATOIRE :

Carte d'identité (jpg,jpeg,png,pdf)*
Veuillez additionner 3 et 3.
 

Ce formulaire constitue un télé service permettant la saisine du Conseil départemental par voie électronique conformément aux articles L.112-9 et suivants du Code des relations entre le public et l’administration.