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ANNÉE SCOLAIRE OU UNIVERSITAIRE 2018 - 2019

INSCRIPTION POUR LE TRANSPORT SCOLAIRE DES ÉLÈVES ET ÉTUDIANTS HANDICAPÉS EN TAXI COLLECTIF

élève ou étudiant
Sexe :*
Respecter le format : JJ-MM-AAAA

Si celle-ci n’est plus valable, faire une demande écrite à la MDPH (38 rue Edouard Vaillant - 37042 Tours ou par mail : info@mdph37.fr).

Respecter le format : 00-00-00-00-00
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Garde alternée :*

Remplir une demande par parent et joindre ci-dessous la copie du jugement

Prise en charge
Prise en charge :*
Prise en charge :*
Lieu :
Respecter le format : 00-00-00-00-00
Respecter le format : 00-00-00-00-00
Coordonnées de secours autres que celles des parents (à communiquer obligatoirement)

Ces coordonnées ne seront utilisées qu’en cas d’extrême urgence, notamment lorsque le représentant légal est injoignable (absence de parents, oubli de clé en cas de décharge parentale…).

Respecter le format : 00-00-00-00-00
établissement scolaire ou universitaire
Qualité :*
Niveau de scolarité :*

Classe à préciser obligatoirement pour les élèves en Collège ou ULIS-Collège

Classe :
L'enfant aura-t-il cours le mercredi :*
L'enfant aura-t-il cours le samedi :*
Nature du handicap afin d'adapter au mieux le service de transport
Nature :*
Matériel à transporter :*
L’enfant a-t-il un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) impactant les transports ?*

Si oui, télécharger ci-dessous le PAI

Si l’enfant est suivi par un SESSAD, merci d’indiquer :

Respecter le format : 00-00-00-00-00
Décharge parentale

J'autorise le conducteur à laisser mon enfant seul à mon domicile :
(votre enfant doit impérativement être en possession des clés du logement)

Certification sur l'honneur

Autorisation de partage d'information
Transmission de votre demande
Question de sécurité : Veuillez additionner 6 et 7.

Ce formulaire constitue un télé service permettant la saisine du Conseil départemental par voie électronique conformément aux articles L.112-9 et suivants du Code des relations entre le public et l’administration.